莆田市人力資源和社會(huì)保障局 莆田市財(cái)政局

關(guān)于調(diào)整莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇的通知

莆人社[2014]343號(hào)

各縣(區(qū)、管委會(huì)）人社局（人勞局）、財(cái)政局（計(jì)財(cái)局）、市醫(yī)保中心：

    為進(jìn)一步提高我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕參保人員個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《2014年福建省關(guān)于印發(fā)推進(jìn)福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動(dòng)十條措施的通知》(閩人社文[2014]233號(hào))文件精神，結(jié)合我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支結(jié)余和醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整的實(shí)際情況，決定進(jìn)一步調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、調(diào)整醫(yī)保目錄診療項(xiàng)目、藥品、醫(yī)療耗材的個(gè)人自付比例

（一）藥品部分：醫(yī)保目錄乙類(lèi)藥品原個(gè)人自付比例高于10%的調(diào)整為10%，低于10%的保持不變，限定支付范圍不變。

（二）診療項(xiàng)目部分

1、掛號(hào)費(fèi)、醫(yī)師（含住院、主治、主任、副主任）門(mén)診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)、急診診查費(fèi)、門(mén)診留觀診查費(fèi)、院內(nèi)會(huì)診費(fèi)、市內(nèi)心電遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、市內(nèi)DR遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)均列入醫(yī)保目錄范圍，上門(mén)門(mén)診診查費(fèi)、專(zhuān)家門(mén)診診查費(fèi)為非醫(yī)保項(xiàng)目，由個(gè)人自費(fèi)。

2、醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目原個(gè)人自付比例高于10%的，個(gè)人自付比例調(diào)整為10%，低于10%的保持不變。

（三）醫(yī)用耗材部分：醫(yī)保目錄內(nèi)單項(xiàng)耗材金額在3萬(wàn)元（含）以?xún)?nèi)的部分個(gè)人自付比例調(diào)整為10%，金額在3萬(wàn)元以上的，超出部分全部由個(gè)人自付。

二、調(diào)整年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額

基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額調(diào)整為90000元。

三、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用支付待遇

（一）調(diào)整住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院300元，一級(jí)醫(yī)院100元，轉(zhuǎn)市外醫(yī)院（不分醫(yī)院等級(jí)）500元；年度內(nèi)多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減200元，直至為零。

（二）調(diào)整住院醫(yī)療費(fèi)用待遇支付比例。住院醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整見(jiàn)下表：

四、調(diào)整門(mén)診特殊病種和治療項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用支付待遇

（一）個(gè)人賬戶(hù)余額大于2000元時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付。

（二）個(gè)人賬戶(hù)余額小于或等于2000元時(shí)，符合門(mén)診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，參照三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)待遇，即年度起付線(xiàn)調(diào)整為500元，起付線(xiàn)以上部分統(tǒng)籌基金支付比例調(diào)整為85%。

五、調(diào)整醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥限額

參保人員持社?？ㄔ卺t(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，個(gè)人賬戶(hù)每周支付最高限額調(diào)整為200元，購(gòu)藥次數(shù)不限。

六、調(diào)整大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付待遇

（一）調(diào)整年度最高支付限額

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額調(diào)整為360000元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（90000元）與大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（360000元）累計(jì)為450000元。

（二）調(diào)整待遇支付標(biāo)準(zhǔn)

1、起付線(xiàn)：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的起付線(xiàn)。

2、起付線(xiàn)以上至大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額（360000元）的醫(yī)療費(fèi)用支付比例調(diào)整為95%，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例調(diào)整見(jiàn)下表：

（三）待遇核算依據(jù)及其他

大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍同基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

參保人員年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門(mén)診特殊病種及治療項(xiàng)目的起付標(biāo)準(zhǔn)同基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并計(jì)算。

本通知自2015年1月1日起執(zhí)行，之前相關(guān)規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準(zhǔn)。

       莆田市人力資源和社會(huì)保障局        莆田市財(cái)政局

                                        2014年12月11日